KUNJUNGAN ULANG ANTENATAL

A.     PENGERTIAN KUNJUNGAN ULANG ANTENATAL

Kunjungan ulang antenatal adalah Kunjungan ulang yang dilakukan oleh ibu hamil sebagai lanjutan kunjungan awal selama selama kehamilan sampai memasuki masa persalinan. Kunjungan antenatal pertama mengenai tentang riwayat ibu dan pemeriksaanfisik. Dan di lanjutkan dengan Kunjungan antenatal ulang  : pendektesian komplikasi komplikasi ibu dan janin, mempersiapkankelahiran dan kegawatan, pemeriksaan fisik yang terfokus dan pengajaran.

Kunjungan ini terdiri:

Catatan riwayat dan pemeriksaan fisik yang diarahkan kepada perkembangan kondisi ibu dan janin,pemeriksaan spekulum/pelvic, laboratorium bila ada indikasi,dan penjelasan serta pengajaran yang tepat pada kebutuhan yang ibu hamil dan usia bayi.

Pencatatan kunjungan ulang ini bertujuan untuk :

1.        Mengenalkan bidan kembali dengan temuan-temuan, masalah serta aspek-aspek yang berkaitan dengan wanita tersebut.

2.        Mengevaluasi data dasar

3.        Mengevaluasi keseluruhan dan efektivitas penatalaksanaan terdahulu.

B.       HAL – HAL YANG HARUS DI PERHATIKAN DALAM MELAKUKAN KUNJUNGAN ULANG

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam melakukan kunjungan ulang:

1.    Pihak Ibu

2.    Pihak Bayi

3.    Pemeriksaan Laboratorium/ Penunjang

Pihak Ibu

Riwayat kehamilan sekarang

·      Setiap masalah atau tanda-tanda bahaya : perdarahan vagina, sakit kepala yang hebat, perubahan visual secara tiba-tiba, nyeri abdomen yang hebat, bengkak pada muka/ tangan, gerak janin berkurang.

·      Keluhan-keluhan lazim kehamilan : pegel-pegel, kram pada kaki, sering kencing, pigmentasi kulit, sembelit.

·      Kekhawatiran-kekhawatiran  lain : apakah bayi yang dikandungnya sehat, melahirkan itu sakit.

·      Perasaan ibu pada kunjungan sekarang.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tekanan darah: berat badan; tinggi fundus uteri (tafsiran berat janin); auskultasi (mengetahui denyut jantung janin); palpasi abdominal untuk mendeteksi kehamilan ganda (setelah UK 28 minggu); manuver Leopold untuk mendeteksi kedudukan abnormal (setelah 36 minggu).

Pemeriksaan keadaan umum

Pemeriksaan keadaan umum meliputi penampilan; sikap tubuh dan emosi ibu.

Pihak Bayi

Pada bayi yang perlu dikaji adalah gerakan janin; denyut jantung janin (DJJ), dilakukan setelah UK 12 minggu; tafsiran berat janin (TBJ); letak dan presentasi, engagement (masuknya kepala ke panggul);kehamilan kembar/ tunggal.

Laboratorium

Pemeriksaan penunjang laboratorium yang dapat dilakukan pada kunjungan ulang antenatal adalah :Hemoglobin (Hb), hematokrit (Hmt); STS (Serologic test for syphilis) pada trimester III diulang; Kultur untuk gonokokus; Protein urin; Gula dalam darah; VDRL

Pendidikan Kesehatan dan Persiapan Kelahiran serta Kegawatdaruratan :

1. Memberitahu ibu mengenai ketidaknyamanan normal yang dialami.
2. Menanyakan pada ibu mengenai kondisi nutrisi, tambahan zat besi dan anti tetanus.
3. Ajarkan ibu mengenai (sesuai umur kehamilan), yaitu pemberian ASI, KB, latihan/ olahraga ringan,istirahat, nutrisi.
4. Diskusikan mengenai rencana persalinan kelahiran/ kegawatdaruratan.
5. Ajari ibu tanda bahaya, pastikan ibu memahami apa yang akan dilaksanakan jika menemukan tanda bahaya.
6. Jadwalkan kunjungan berikutnya.
7. Mencatat kunjungan dengan SOAP.

C.     ASUHAN KEHAMILAN KUNJUNGAN ULANG :

1)      Mengevaluasi penemuan yang terjadi serta aspek - aspek yang menonjol pada wanita hamil.

a.       Oleh karena telah banyak dilakukan pengkajian mengenai riwayat ibu dan pemeriksaan lengka selama kunjungan antenatal pertama, maka kunjungan ulang difokuskan pada pendeteksian komplikasi - komplikasi, mempersiapkan kelahiran, kegawatdaruratan, pemeriksaan fisik yang terfokus dan pembelajaran

b.      Pada tahap ini bidan menginventarisasi beberapa masalah yang terjadi beserta aspek - aspek yang menonjol yang membutuhkan penanganan dan pemberian KIE

2)      Mengevaluasi data dasar

a.       Pada tahap ini bidan melakukan evaluasi data dasar yang dipertimbangkan dalam menegakkan diagnosis pada kunjungan yang pertama

b.       Evaluasi tersebut dapat dicermati pada tabel berikut ini

Data Dasar	Pertimbangan
Amenore	Diagnosis kehamilan
Tanggal menstruasi terakhir	Diagnosis kehamilan
Keluhan yang disampaikan pasien	Pemberian konseling
Hasil pemeriksaan fisik   -          Kenaikan BB -          Tes urin kehamilan ( tes HCG ) positif -          Cloasma gravidarum -          Perubahan pada payudara -          Linea nigra -          Tanda Chadwick -          Tanda hegar	Diagnosis kehamilan

3)      Mengevaluasi

a.       Bidan melakukan penilaian mengenai efektifitas asuhan yang sudah dilaksanakan pada kunjungan sebelumnya

b.      Kegiatan ini bertujuan agar hal yang kurang efektif yang dilakukan pada asuhan sebelumnya tidak terulang lagi serta mmemastikan aspek mana yang efektif agar tetap dipertahankan

c.       Pada tahap ini kegiatan yang dilakukan oleh bidan adalah :

·        Menanyakan kembali kepada pasien mengenai apa yang sudah dilakukan pada kunjungan sebelumnya

·        Melakukan pemeriksaan fisik terutama hal - hal yang berfokus pada pemantauan kesehatan ibu dan janin

d.      Beberapa hal yang perlu ditanyakan kepada pasien antara lain sebagai berikut :

·        Kesan pasien secara keseluruhan mengenai proses pemberian asuhan pada kunjungan sebelumnya

·        Hal - hal yang membuat pasie kurang merasa nyaman

·        Peningkatan pengetahuan pasien mengenai perawatan kehamilan hasil dari proses KIE yang lalu

·        Berkurangnya ketidaknyamanan yang dirasakan pada kunjungan yang lalu setelah dilakukan penatalaksanaan

4)      Pengkajian Data Fokus

a.  Riwayat

·        Menayakan bagaimana perasaan pasien sejak kunjungan terakhirnya

·        Menanyakan apakah pasien mempunyai pertanyaan atau kekhawatiran yang timbul sejak kunjungan terakhir

·        Gerakan janin dalam 24 jam terakhir

b.    Deteksi ketidaknyamanan

·        Menanyakan keluhan - keluhan yang biasa dialami oleh ibu hamil

·        Menanyakan kemungkinan tanda - tanda bahaya yang dialami oleh ibu

c.    Pemeriksaan Fisik

· Pemeriksaan tekanan darah

· Mengukur TFU

· Melakukan palpasi abdomen untuk mendeteksi adanya kemungkinan kehamilan ganda, serta mengetahui presentasi, letak, posisi dan penurunan kepala ( jika UK >36 minggu )

· Memeriksa DJJ

d.      Pemeriksaan Laboratorium

· Protein urine

· Glukosa urine

5)      Mengembangkan Rencana sesuai dengan Kebutuhan dan Perkembangan Kehamilan

a.        Jelaskan mengenai ketidaknyamanan normal yang dialaminya

b.      Sesuai dengan usia kehamilan ajarkan ibu tentang materi pendidikan kesehatan pada ibu

c.       Diskusikan mengenai rencana persiapan kelahiran dan jika terjadi kegawatdaruratan

d.      Ajari ibu untuk mengenal tanda - tanda bahaya, pastikan untuk memahami apa yang dilakukan jika menemukan tanda bahaya

e.       Buat kesepakatan untuk kunjungan berikutnya

Kartu kunjungan ulangan :

Mengkaji kembali catatan sebelumnya untuk mendapatkan informasi sbb:

1.    Nama

2.    Umur

3.    Paritas

4.    Usia kehamilan

5.    Temuan bermakna dari :

1.    Riwayat obstetric

2.    Riwayat medis lampau dan perawatan utama

3.    Riwayat keluarga

4.    Riwayat kehamilan sekarang

5.    Pemeriksaan fisik awal

6.    Pemeriksaan panggul

6.        Masalah yang telah diidentifikasi,pengobatan dan evaluasi

7.        Kecemasan

8.        Obat-obat khusus,pengobatan dan persyaratan diet yang saat ini harus dipenuhi ibu hamil tersebut

9.        Laporan-laporan laboratorium:

1.        Normalitas hasil-hasil

2.        Perlu untuk mengulangi tes-tes laboratorium

Riwayat

Riwayat kunjungan ulang di rancang  untuk mendeteksi atau indikasi subjektif dari komplkasi terakhirnya. ibu hamil tersebut ditanyakan tentang hal-hal sebagai berikut: Kecemasan, keluhan, pertanyaan-pertanyaan atau masalah yang dialami:

1.      Sakit kepala

2.      Gangguan penglihatan

3.      Pusing

4.      Demam/kedinginan

5.      Mual/muntah

6.      Gerakan janin,jika memungkinkan

7.      Nyeri perut/kontraksi

8.      Sakit pinggang

9.      Disuria

10.  Keluarnya cairan vagina

11.  Perdarahan vagina

12.  Konstipasi

13.  Varises

14.  Kram kaki

15.  Oedema ( pergelangan kaki,wajah,tangan )

16.  Paparan terhadap penyakit infeksi

17.  Penggunaan obat-obat selain yang dianjurkan

18.  Perubahan-perubahan hubungan

19.  Perawatan medis sejak kunjungan terakhir

Pemeriksaan Fisik

Pada setiap kunjungan ulang antenatal pemeriksaan fisik berikut ini dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda komplikasi.

1.      Berat badan

2.      Tekanan darah

3.      Pemeriksaan abdomen:

·        Letak, presentase, posisi jika usia kehamilan 32 minggu atau lebih

·        Pengukuran tinggi fundus

·        DJJ

4.         Pemeriksaan ekstremitas atas untuk oedema jari tangan

5.         Pemeriksaan ekstremitas bawah :

·      Oedema pergelangan kaki

·      Refleks tendon

 Pemeriksaan Abdomen

1.    Pemeriksaan leopold I, untuk menentukan bagian janin yang berada dalam fundus uteri.

Petunjuk cara pemeriksaan :

Pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien, menghadap kearah kepala pasien. Kedua tangan diletakkan pada bagian atas uterus dengan mengikuti bentuk uterus. Lakukan palpasi secara lembut untuk menentukan bentuk, ukuran konsistensi dan gerakan janin. Tentukan bagian janin mana yang terletak di fundus.

Hasil: jika kepala janin yang nerada di fundus, maka palpasi akan teraba bagian bulat, keras dan dapat digerakkan (balotemen). Jika bokong yang terletak di fundus,maka pemeriksa akan meraba suatu bentuk yang tidak spesifik, lebih besar dan lebih lunak dari kepala, tidak dapat digerakkan, serta fundus terasa penuh. Pada letak lintang palpasi didaerah fundus akan terasa kosong.

2.    Pemeriksaan Leopold II, untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus.

Petunjuk pemeriksaan :

pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien, menghadap kepala pasien. Kedua telapak tangan diletakkan pada kedua sisi perut, dan lakukan tekanan yang lembut tetapi cukup dalam untuk meraba dari kedua sisi. Secara perlahan geser jari-jari dari satu sisi ke sisi lain untuk menentukan pada sisi mana terletak pada sisi mana terletak punggung, lengan dan kaki.

Hasil : bagian bokong janin akan teraba sebagai suatu benda yang keras pada beberapa bagian lunak dengan bentuk teratur,sedangkan bila teraba adanya bagian – bagian kecil yang tidak teratur mempunyai banyak tonjolan serta dapat bergerak dan menendang, maka bagian tersebut adalah kaki, lengan atau lutut. Bila punggung janin tidak teraba di kedua sisi mungkin punggung janin berada pada sisi yang sama dengan punggung ibu (posisi posterior) atau janin dapat pula berada pada posisi dengan punggung teraba disalah satu sisi.

3.         Pemeriksaan Leopold III, untuk menentukan bagian janin apa yang berada pada bagian bawah.

Petunjuk cara memeriksa:

Dengan lutut ibu dalam posisi fleksi, raba dengan hati-hati bagian bawah abdomen pasien tepat diatas simfisis pubis. Coba untuk menilai bagian janin apa yang berada disana. Bandingkan dengan hasil pemeriksaan Leopold.

Hasil : bila bagian janin dapat digerakkan kearah cranial ibu, maka bagian terbawah dari janin belum melewati pintu atas panggul. Bila kepala yang berada diabagian terbawah, coba untuk menggerakkan kepala. Bila kepala tidak dapat digerakkan lagi, maka kepala sudah “engaged” bila tidak dapat diraba adanya kepala atau bokong, maka letak janin adalah melintang.

4.        Pemeriksaan Leopold IV, untuk menentukan presentasi dan “engangement”.
Petunjuk dan cara memeriksa :

Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu. Kedua lutut ibu masih pada posisi fleksi. Letakkan kedua telapak tangan pada bagian bawah abdomen dan coba untuk menekan kearah pintu atas panggul

Hasil: pada dasarnya sama dengan pemeriksaan Leopold III, menilai bagian janin terbawah yang berada didalam panggul dan menilai seberapa jauh bagian tersebut masuk melalui pintu atas panggul.

5.        Pemeriksaan denyut jantung janin.

Denyut jantung janin menunjukkan kesehatan dan posisi janin terhadap ibu. Dengarkan denyut jantung janin (DJJ) sejak kehamilan 20 minggu. Jantung janin biasanya berdenyut 120-160 kali permenit. Tanyakan kepada ibu apakah janin sering bergerak, katakana pada ibu bahwa DJJ telah dapat didengar. Mintalah ibu segera bila janinnya berhenti bergerak. Bila sampai umur kehamilan 28 minggu denyut jantung janin tidak dapat didengar atau denyutnya lebih dari 160 atau kurang dari 120 kali permenit atau janinnya berkurang gerakannya atau tidak bergerak, maka ibu perlu segera dirujuk.

 Apabila ibu berencana untuk menyusui ibu membutuhkan evaluasi/pemeriksaan ulang pada putting susu ibu pada usia kehamilan 36 minggu untuk memastikan kebutuhan terhadap tindakan-tindakan untuk kondisi putting susu.

Pemeriksaan Pelvic

Setelah pemeriksaan awal bidan melakukan sebagian atau seluruh komponen-komponen berikut ini dari pemeriksaan panggul sebagaimana indikasinya :

Jika hamil tersebut mengeluh tentang keluarnya cairan vagina

·      Periksalah tanda –tanda infeksi vagina

·      Evaluasi pengobatan untuk infeksi vagina

·      Ulangi papsmear jika perlu

·      Pastikan ada tidaknya KPD

·      Lakukan pelvimetri klinik pada akhir trimester ketiga.jika panggul perlu dievaluasi kembali.

·      Lakukan pemeriksaan vagina jika ibu hamil memiliki tanda-tanda atau gejala persalinan kurang bulan untuk menilai :

a.       Penipisan

b.      Pembukaan

c.       Status ketuban

d.      Masuknya kepala janin

Pemeriksaan Laboratorium

1)      Protein urine: Hasil penelitian menunjukkan bahwa penipisan rutin protein urine merupakan cara efektif mendeteksi pre eklamsi

2)      Glukosa : ibu hamil harus diperiksa terhadap kemungkinan diabetes

Penanganan

            Pengumpulan data dasar melalui riwayat,pemeriksaan fisik dan panggul,laboratorium merukan langkah pertama dalam proses penatalaksanaan. Langkah-langkah lainnya dari penangan tergantung pada data dasar dan intervensinya mencakup :

Menentukan normalitas :

1.      Membedakan ketidak nyamanan umum dari kehamilan dengan kemungkinan komplikasi.

2.      Mengidentifikasi tanda-tanda dan gejala kemungkinan menyimpang dari yang normal atau komplikasi

3.      Mengidentifikasi hal-hal yang mungkin menjadi kebutuhan keluarga

Antisipasi masalah-masalah potensial hal penting dalam pengembangan rencana perawatan yang komprehensif.Evaluasi kebutuhan terhadap intervensi segera dari bidan atau dokter dan untuk konsultasi atau penatalaksanaan kerjasama dengan para perawat kesehatan.Bila terdapat penyimpangan dari normal dengan atau tanda situasi gawat darurat.

Pengembangan rencana perawatan menyeluruh mencakup komponen-komponen berikut:

1.      Penetapan kebutuhan untuk pengujian laboratorium

2.      Menentukan kebutuhan konsultasi dengan bidan/ dokter

3.      Penentuan kebutuhan akan re evaluasi diserta intervensi

4.      Penentuan apa langkah-langkah instruksional untuk memenuhi kebutuhan

5.      Penentuan kebutuhan akan pengurangan rasa ketidak nyamanan serta pengobatannya.

6.      Penentuan akan kebutuhan obat-obatan

7.      Penentuan akan kebutuhan konsultasi

8.      Penentuan kebutuhan akan adanya seseorang yang lebih aktif menemani

9.      Penentuan kebutuhan konseling atau penyuluhan.

D.     JADWAL KUNJUNGAN ULANG DAN KEGUNAANNYA

Kunjungan ulang adalah kunjungan antenatal yang dilakukan setelah kunjungan antenatal pertama. Kunjungan ulang dilakukan/ dijadwalkan setiap 4 minggu sekali sampai umur 28 minggu.

Selanjutnya tiap 2 minggu sekali sampai umur kehamilan 36 minggu dan setiap minggu sampai bersalin. Manfaat dari setiap kunjungan adalah:

INGAT : Wanita hamil seyogyanya melakukan kunjungan antenatal sebanyak 4 kali selama kehamilan.

Kunjungan I (16 minggu) dilakukan untuk:

1.                  Penapisan dan pengobatan anemia

2.                  Perencanaan persalinan

3.                  Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya.

Kunjungan II (24 – 28 minggu) dan kunjungan III (32 minggu), dilakukan untuk:

1.                  Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya

2.                  Penapisan preeklamsi, gemelli, infeksi alat reproduksi dan saluran perkemihan

3.                  Mengulang perencanaan persalinan.

Kunjungan IV (36 minggu – lahir)

1.                  Sama seperti kegiatan kunjungan II dan III

2.                  Mengenali adanya kelainan letak dan presentasi

3.                  Memantapkan rencana persalinan

4.                  Mengenali tanda-tanda persalinan (Abdul Bari Saefuddin, 2002, hal.: 98).

Pusdiknakes, 2001. Buku 2 Asuhan Antenatal.

Sarwono, 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

Sulistyawati, Ari. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta : Salemba Medika